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医疗保险报销理赔的是是非非
2017-06-21 17:14:31

在医疗险产品理赔中,我们经常会遇到一个专业名词,叫做“合理医疗费用”。

这个词也会出现在保单的条款中,目前我国保险公司条款所说的“合理医疗费用”是指根据社保规定的费用进行理赔,除此之外为条款所指的“自费部分”,它则由客户自己承担。

那么,到底什么是“合理医疗费用”呢?难道还有不属于合理的费用?

确实如此。

案例

湖南客户郭某某2016年2月在泰康投保健康尊享,保费807元。10月初郭某某突发急性肝衰竭,因病情严重,医院为其实施了肝移植手术,医疗费高达64.6万元。

提交理赔申请后,经公司审核,肝供体费用25万元、器官保存液1.8万元属于器官移植费中不予赔付的项目,而陪护、空调、脸盆、尿壶、枕套、床垫等0.2万元也不属于保险责任范围,合理医疗费用共有37.6万元,再扣除农合报销的13.4万元,实际支付保险金24.2万元。 

到底“合理医疗费用”都包括哪些?

对于传统型医疗险来说,“合理医疗费用”的范围与当地医保报销的范围相同,甲类(无自付)全部纳入“合理医疗费用”,乙类(有自付)按比例纳入“合理医疗费用”,而丙类(全自付)则不属于“合理医疗费用”。

随着健康尊享、健康优享等一系列医疗险产品的开发上市,“合理医疗费用”也突破了社保报销范围的限制,涵盖了合理的床位费和膳食费、重症监护室床位费、药品费、材料费、医生费(诊疗费)、治疗费、护理费、检查化验费、手术费用、器官移植费。 

哪些费用不属于“合理医疗费用”?

“合理医疗费用”首先要求符合通常惯例且医学必需,此外,保险合同条款还明确排除一些特定的医疗费用,下面就举例介绍一些不属于“合理医疗费用”的情形:

①不属于上述十种类型之一的医疗费用,比如陪床费、空调费、垃圾处理费等;

②医保范围外的特定药品,主要为营养补充类、免疫功能调节类、美容及减肥类、预防类以及中草药类;

③器官移植中的供体费用,包括供体寻找、获取以及从供体切除、储藏、运送等发生的相关费用;

④试验性、研究性医疗项目的费用;

⑤与被保险人的诊断及治疗无关的费用:比如没有诊断糖尿病但使用降糖药,男性患者开具妇科药等。

来源:泰康人寿

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